Эксперты ОМС – о направлении на лечение

В Калининграде в филиале компании, оказывающей услуги обязательного медицинского страхования сегодня, 9 ноября 2022 года, собкору сетевой газеты Янтарный край прокомментировали особенности направление на лечение: в каких случаях необходимо направление и что делать, если в его выдачи отказывают.

Направление на лечение

Вопрос о направлениях на лечение и диагностику вызывает немало вопросов. Пациенты часто интересуются – действительно ли медицинскую помощь можно получить только по направлению и на самом ли деле оно всегда должно быть оформлено по форме 057/у-04. Эксперты ОМС разъяснили, в каких случаях направление является обязательным, как его получить и что делать в случаях, если в выдаче такого направления отказывают.

Роль направления по форме 057у-04

Для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, для получений консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить специальное направление. Только с этим документом пациент получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС. Таким документом является «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04.

Направление при амбулаторном лечении и при направлении на исследования к отдельным врачам

Для получения первичной врачебной помощи, которая оказывается в поликлиниках врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) направление не нужно. Пациент самостоятельно обращается в выбранную им для получения первичной медицинской помощи организацию.

Что касается получения первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами специалистами в амбулаторном звене, то направление необходимо. Его выдает участковый врач-терапевт, и после его получения пациент уже самостоятельно может записаться на прием к требуемому врачу-специалисту узкого профиля в поликлинике (невролог, эндокринолог, кардиолог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог и др.).

Для прохождения определенных обследований в поликлинике (например, лабораторные, инструментальные и др.) также нужно получить направление от врача-терапевта или же «узкого» специалиста. Иногда случается так, что пациенту необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике, для которых необходимо стационарное наблюдение. В этом случае врач поликлиники выдает соответствующее направление на госпитализацию. Как правило, это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и после — например, эндоскопические и лапароскопические манипуляции.

Если же нет никаких показаний для проведения стационарного обследования, а в поликлинике нет или вышло из строя необходимое оборудование, тогда врач направляет пациента в другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации».

Направление при госпитализации в стационары своего региона

Для получения специализированной медпомощи (стационарной) в своем регионе направление является обязательным. Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме. Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплен пациент, т.е. не только семейный врач, участковый терапевт или педиатр, а любой профильный специалист, например, хирург, уролог, кардиолог, гинеколог, хирург работающие в поликлинике прикрепления.

Этот документ дает право пройти комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, пройти лечение в условиях профильного стационара, получить консультации профильных специалистов. Такое же направление нужно и для получения медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Есть ли ограничение на выбор стационаров?

По закону гражданин осуществляет выбор медицинской организации. Пациент имеет право выбрать любую медицинскую организацию, оказывающую необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе[1]. Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю. Если пациент хочет оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но там нет мест, и он не может получить туда направление, то проблему можно решить.

«Пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют», — подчеркивает Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.

Важно: Если в Вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.

Направление при госпитализации в федеральные центры

Другой порядок действует, если пациенту нужно получить специализированную медицинскую помощь лечение в федеральной медицинской организации. С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний, утвержденных приказом Минздрава 1363н. В таким показания относятся:

· нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;

· методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреждении;

· высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания;

· необходимость повторного хирургического вмешательства;

· необходимость дополнительного обследования;

· необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.

Если есть эти показания, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Лечащий врач сам (через информсистему или на бумажном носителе) формирует комплект документов – направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

По закону пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую для плановой госпитализации. «При наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, он может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи. В этом случае, направление не потребуется, в случае положительного решения ФМО по поводу госпитализации его оформят непосредственно в федеральной медицинской организации», – прокомментировал эксперт Михаил Пушков.

При выборе федеральной медицинской организации врач также информирует пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС.

Что делать в случае возникновения трудностей при госпитализации?

Важно знать, что само направление – это важный документ. Если его выписал врач, это означает, что у пациента есть медицинские показания к тому или иному виду медицинской помощи или медицинскому вмешательству. «При наличии направления у пациента медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь бесплатно, в рамках программы государственных гарантий», — подчеркивает Михаил Пушков.

Причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов. Однако пациенты сталкиваются со сложностями.

Если речь идет о госпитализации, о лечении в поликлинике и медицинский работник отказывается выдать направление, то эффективно в таком случае обратиться свою страховую медицинскую организацию, т.е. ту, которая выдала полис ОМС.

«Рассмотрение жалоб и обращений от пациентов – профильная задача страховых медицинских организаций, бесплатных помощников пациента. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. У представителей СМО много возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей и, заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, например, неправомерный отказ в выдачи направления, отказ в госпитализации», — подчеркнул Пушков.

Кроме того, нужно знать, что в большинстве случаев факт выдачи направления фиксируется в медицинской карте пациента, поэтому, ретроспективно, всегда врач-эксперт страховой медицинской организации может отследить насколько достигнута цель лечения и комплексно оценить качество оказанной медицинской помощи.

[1] Об этом прямо указано в пункте 4 статьи 21 Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункте 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года.